Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama                                           :

Pekerjaan / Jabatan          :

Alamat Kantor                      :

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai sponsor untuk mendatangkan warga negara asing ke Indonesia dengan Visa Kunjugan 2 bulan atau Single Visadengan maksud untuk melaksanakan ——————— di Jakarta, dan saya bertanggung jawab selama keberadaannya di Indonesia tidak akan bekerja dan/atau menetap.  Adapun data warga negara asing tersebut sebagai berikut :

Nama                                     : ………….

Kewarganegaraan         : ………….

No. Passport                      : …………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggung jawabkan jika dikemudian hari ternyata tidak benar.
Jakarta, (date)

Yang membuat pernyataaan,

Direktor